Mi compromiso como paciente

USO SEGURO DE ISOFACE^®

Este sitio tiene como objetivo educarlo sobre el uso adecuado de la marca ISOFACE^®.

Formulario de compromiso para el uso de ISOFACE^®

Este formulario debe ser llenado por el paciente si es mayor de 18 años. En caso de ser menor de edad debe ser llenado por uno de los padres o su acudiente.*

*La información suministrada será tratada según nuestra
políticas de privacidad.

Nombre del paciente

Sexo del paciente

Documento del paciente

Número de documento del paciente

Nombre del Acudiente

Documento del acudiente

Número de documento del acudiente

Email del paciente

Dermatólogo tratante

1) Acepto que no debo compartir mi ISOFACE® con nadie y debo usarlo según las indicaciones de mi médico

2)Me comprometo a NO quedar embarazada durante la terapia con ISOFACE® debido al alto riesgo de efecto teratogénico de la sustancia. Si tengo vida sexual activa usaré dos métodos anticonceptivos científicamente aceptados sin interrupción desde 1 mes del inicio del tratamiento, durante y hasta 1 mes después de finalizado. Si estoy embarazada no puedo iniciar el tratamiento de ISOFACE®

2) Me comprometo a NO quedar embarazada durante la terapia con ISOFACE® debido al alto riesgo de efecto teratogénico de la sustancia. Si tengo vida sexual activa usaré dos métodos anticonceptivos científicamente aceptados sin interrupción desde 1 mes del inicio del tratamiento, durante y hasta 1 mes después de finalizado. Si estoy embarazada no puedo iniciar el tratamiento de ISOFACE®

3) Me comprometo a no donar sangre ni órganos durante el tratamiento y hasta un mes después de haber tomado la última dosis de ISOFACE®

4) Me comprometo a abandonar el tratamiento con ISOFACE® e informar a mi médico si llego a quedar embarazada en el caso de un atraso menstrual

5) Me comprometo a no recomendar ISOFACE® a ninguna persona. Podré hablar de mi experiencia y recomendar que consulte al dermatólogo

6) Acepto que mi dermatólogo me ha informado que ISOFACE® no debe ser tomado por pacientes con trastornos psicológicos o emocionales y debo informar a mi médico si he tenido o si durante el tratamiento tengo depresión, tristeza o cambios de ánimo sin explicación

7) Me comprometo a usar de nuevo ISOFACE® solo con la autorización de mi dermatólogo

1) Acepto que no debo compartir mi ISOFACE® con nadie y debo usarlo según las indicaciones de mi médico

2) Me comprometo a no donar sangre ni órganos durante el tratamiento y hasta un mes después de haber tomado la última dosis de ISOFACE®

3) Acepto que mi dermatólogo me ha informado que ISOFACE® no debe ser tomado por pacientes con trastornos psicológicos o emocionales y debo informar a mi médico si he tenido o si durante el tratamiento tengo depresión, tristeza o cambios de ánimo sin explicación.

4) Me comprometo a usar de nuevo ISOFACE® solo con la autorización de mi dermatólogo

5) Me comprometo a no recomendar ISOFACE® a ninguna persona. Podré hablar de mi experiencia y recomendar que consulte al dermatólogo

6) Me comprometo a usar un método anticonceptivo para evitar el embarazo con mi pareja, debido a que se han detectado mínimas concentraciones de isotretinoína en el semen y no se conoce que implicaciones pueda tener en el feto

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